Plano de saúde do RN descumpre regra da ANS e é condenado por negar cirurgia urgente

Um plano de saúde foi condenado a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil após negar, de maneira indevida, uma autorização para que fosse executada uma cirurgia de emergência. De acordo com o 1º Juizado Especial Cível de Parnamirim, responsável por julgar o caso, o valor deve ser acrescido de juros e correção monetária.

Segundo a sentença, a recusa por parte da operadora em questão não se sustentou ao ser levado em consideração a gravidade do quadro clínico da paciente, que precisava que o atendimento fosse executado de maneira imediata. De acordo com decisão da Justiça, a conduta do plano de saúde extrapolou os limites do razoável, atingindo de maneira direta um direito considerado fundamental.

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Emergência ignorada pelo plano de saúde

Ainda de acordo com os autos do processo, a paciente que teve a solicitação negada foi diagnosticada com colecistite aguda litiásica, quadro que é popularmente conhecido como pedra na vesícula. A situação exigia intervenção cirúrgica urgente. Apesar disso, a autorização do procedimento não foi concedida de imediato pelo plano de saúde. 

Dois dias depois da realização do pedido é que o plano liberou a cirurgia, período em que a paciente permaneceu sob insegurança e dor, à espera de uma decisão administrativa que poderia comprometer sua saúde.

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Além disso, também consta nos autos que o hospital credenciado possuía plenas condições de realizar o procedimento, o que reforçou o entendimento de falha na prestação do serviço.

Norma da ANS e direito à saúde

Ainda na análise do caso, foi citada a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que obriga os planos a garantirem cobertura imediata em situações de urgência e emergência. A Justiça observou que cláusulas contratuais não podem se sobrepor ao direito à saúde, especialmente quando há risco à integridade física do paciente. 

A indenização foi fixada após análise do sofrimento imposto à usuária do plano, que teve o procedimento atrasado mesmo diante do risco à saúde, situação considerada abusiva pela Justiça.