Plano de saúde terá de pagar tratamento completo de criança com doença neurológica e indenização de R$ 5 mil

Um plano de saúde foi condenado pela Justiça a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança com encefalopatia crônica não evolutiva e a pagar R$ 5 mil por danos morais. A decisão é da juíza Maria Cristina Menezes de Paiva Viana, da 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante.

Segundo o processo, a criança desenvolveu a condição em decorrência de anóxia neonatal e prematuridade. O quadro provocou atraso importante no desenvolvimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica e epilepsia de difícil controle.

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A prescrição médica inclui fonoaudiologia, terapia ocupacional, análise do comportamento aplicada (ABA) e musicoterapia. A família procurou a Justiça depois que a operadora deixou de oferecer as sessões de maneira contínua.

Na sentença, a magistrada determinou que o tratamento seja disponibilizado sem interrupções enquanto houver indicação terapêutica e o contrato permanecer vigente. A ordem abrange todas as técnicas prescritas pelo profissional responsável.

Se não houver especialistas credenciados habilitados para executar as terapias indicadas, a empresa deverá ressarcir integralmente os gastos realizados pela família na rede particular.

Para fundamentar a decisão, a juíza considerou as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que estabelecem responsabilidade objetiva das empresas por falhas na prestação de serviços. Ela também destacou que o direito à saúde é assegurado pela Constituição Federal.

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Plano não pode limitar sessões prescritas

A magistrada afirmou que contratos de assistência à saúde precisam ser interpretados de acordo com sua função social e com a finalidade de preservar a saúde dos beneficiários. Na avaliação dela, a operadora não pode restringir o número ou a duração de sessões necessárias ao tratamento de uma enfermidade cuja cobertura esteja prevista no contrato.

A decisão também cita a Resolução Normativa nº 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina a cobertura obrigatória de sessões com profissionais como psicólogos, terapeutas ocupacionais, psicomotricistas e fonoaudiólogos quando as técnicas utilizadas forem indicadas pelo médico assistente.

Com base nesses elementos, a Justiça considerou que houve falha na prestação do serviço, já que a assistência contratada não foi oferecida conforme a necessidade terapêutica apresentada no processo.

Para a juíza, a situação não representou apenas um descumprimento contratual. A interrupção da assistência comprometeu a segurança esperada de um serviço destinado ao atendimento de saúde, justificando a reparação por danos morais.

Por isso, a operadora deverá pagar R$ 5 mil à parte autora. A empresa também terá de arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A sentença mantém a obrigação de custeio durante o período em que o acompanhamento for considerado necessário pelos profissionais responsáveis, respeitando também a vigência do contrato.