Plano de saúde é condenado no RN após negar remédio para doença de Crohn e terá de pagar R$ 5 mil a paciente

A Justiça do Rio Grande do Norte determinou que um plano de saúde forneça integralmente o medicamento Stelara a um paciente com doença de Crohn e ainda pague R$ 5 mil por danos morais. A sentença, proferida pela 6ª Vara Cível da Comarca de Natal, considerou abusiva a negativa de cobertura e estabeleceu que o tratamento deverá ser mantido enquanto houver indicação médica.

A decisão é do juiz Tiago Neves e levou em consideração uma perícia judicial que confirmou a necessidade do medicamento. O paciente já havia apresentado falhas no tratamento com medicamentos convencionais e tinha histórico de complicações relacionadas à doença, incluindo obstrução intestinal e necessidade de cirurgia.

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O plano de saúde havia recusado o custeio sob a justificativa de que o tratamento teria caráter experimental e não estaria previsto nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora também sustentou que não teria obrigação contratual de fornecer medicamentos de uso domiciliar ou utilizados em caráter off-label.

Perícia confirmou necessidade 

Segundo a sentença, a perícia realizada durante o processo reconheceu o Stelara como uma alternativa terapêutica de segunda linha para pacientes que não apresentam resposta adequada aos tratamentos anteriores.

O magistrado considerou que a documentação apresentada pelo paciente comprovou a gravidade e o caráter crônico da doença, além da necessidade de continuidade do tratamento para evitar o agravamento do quadro.

Na decisão, Tiago Neves destacou que a indicação médica foi confirmada pela perícia judicial e que a necessidade do medicamento ficou demonstrada ao longo do processo. Para o juiz, a escolha do tratamento adequado cabe ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, e não à operadora do plano.

A sentença também aplicou as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC) à relação entre o paciente e o plano de saúde. Com base nesse entendimento, o magistrado considerou abusiva a recusa de cobertura para um tratamento considerado necessário pela equipe médica.

Segundo a decisão, restrições administrativas ou contratuais não podem impedir o acesso do segurado a um tratamento essencial quando sua necessidade está devidamente comprovada.

Com a condenação, o plano deverá custear o Stelara nas dosagens de 130 miligramas (mg) e 90 miligramas (mg), conforme a prescrição médica e enquanto houver necessidade clínica.

Além do fornecimento do medicamento, a operadora foi condenada a pagar R$ 5 mil por danos morais ao paciente. O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).