Plano de saúde do RN descumpre regra da ANS e é condenado por negar cirurgia urgente

Um plano de saúde foi condenado a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil após negar, de maneira indevida, uma autorização para que fosse executada uma cirurgia de emergência. De acordo com o 1º Juizado Especial Cível de Parnamirim, responsável por julgar o caso, o valor deve ser acrescido de juros e correção monetária.

Segundo a sentença, a recusa por parte da operadora em questão não se sustentou ao ser levado em consideração a gravidade do quadro clínico da paciente, que precisava que o atendimento fosse executado de maneira imediata. De acordo com decisão da Justiça, a conduta do plano de saúde extrapolou os limites do razoável, atingindo de maneira direta um direito considerado fundamental.

Emergência ignorada pelo plano de saúde

Ainda de acordo com os autos do processo, a paciente que teve a solicitação negada foi diagnosticada com colecistite aguda litiásica, quadro que é popularmente conhecido como pedra na vesícula. A situação exigia intervenção cirúrgica urgente. Apesar disso, a autorização do procedimento não foi concedida de imediato pelo plano de saúde. 

Dois dias depois da realização do pedido é que o plano liberou a cirurgia, período em que a paciente permaneceu sob insegurança e dor, à espera de uma decisão administrativa que poderia comprometer sua saúde.

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Além disso, também consta nos autos que o hospital credenciado possuía plenas condições de realizar o procedimento, o que reforçou o entendimento de falha na prestação do serviço.

Norma da ANS e direito à saúde

Ainda na análise do caso, foi citada a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que obriga os planos a garantirem cobertura imediata em situações de urgência e emergência. A Justiça observou que cláusulas contratuais não podem se sobrepor ao direito à saúde, especialmente quando há risco à integridade física do paciente. 

A indenização foi fixada após análise do sofrimento imposto à usuária do plano, que teve o procedimento atrasado mesmo diante do risco à saúde, situação considerada abusiva pela Justiça.

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