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Reprodução/Magnific
A Justiça do Rio Grande do Norte determinou que uma operadora de plano de saúde arque integralmente com o tratamento à base de toxina botulínica tipo A para uma paciente diagnosticada com enxaqueca crônica. Além de garantir a cobertura do procedimento sempre que houver prescrição médica, a empresa também foi condenada ao pagamento de R$ 3 mil por danos morais em razão da negativa considerada indevida.
A decisão foi proferida pela 12ª Vara Cível da Comarca de Natal. Na sentença, o juiz Cleanto Pantaleão concluiu que a operadora não pode impedir o tratamento indicado pelo médico quando a doença possui cobertura contratual e o procedimento está autorizado pela legislação sanitária.
Segundo o magistrado, a recusa da empresa contrariou a finalidade do contrato de assistência à saúde e privou a paciente do tratamento considerado necessário para controlar uma doença incapacitante.
De acordo com o processo, a mulher é acompanhada por um neurologista desde junho de 2023 e foi diagnosticada com enxaqueca crônica, quadro caracterizado por dores de cabeça em mais de 15 dias por mês durante, pelo menos, três meses consecutivos.
Após a tentativa de diversos tratamentos medicamentosos sem resultados satisfatórios, o especialista responsável indicou a aplicação de toxina botulínica tipo A como alternativa para reduzir a frequência e a intensidade das crises.
Ao solicitar a autorização, porém, a paciente recebeu resposta negativa da operadora. O plano de saúde alegou que o procedimento não preenchia os critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na ação judicial, a paciente afirmou que a negativa agravou seu quadro clínico, mantendo as crises constantes de enxaqueca e causando prejuízos à rotina. Ela pediu que a Justiça obrigasse a operadora a custear o tratamento e solicitou indenização por danos morais.
Em sua defesa, a empresa sustentou que a recusa estava de acordo com as normas da ANS, afirmando ainda que não possuía obrigação contratual de cobrir o procedimento e que não havia motivos para indenização.
Ao analisar o caso, o juiz entendeu que a justificativa da operadora não era suficiente para negar o tratamento prescrito. Além de determinar a cobertura integral das aplicações de toxina botulínica tipo A sempre que houver indicação médica, o magistrado concluiu que a paciente sofreu angústia, insegurança e sofrimento em razão da recusa inicial e do cumprimento parcial de decisão judicial anterior, fixando a indenização por danos morais em R$ 3 mil.
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