Mulher trans consegue na Justiça direito a cirurgia e plano de saúde é obrigado a pagar tudo; veja detalhes da decisão do STJ

Uma decisão unânime do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforçou os direitos de pessoas trans no acesso à saúde suplementar.

A 3ª Turma da Corte determinou que a operadora Amil arque integralmente com os custos de uma cirurgia de feminização facial indicada para uma mulher transexual, reconhecendo que o procedimento integra o processo de afirmação de gênero.

O julgamento foi concluído na última semana e confirmou entendimentos já adotados pelas instâncias anteriores da Justiça de São Paulo, que haviam considerado indevida a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

Procedimento é considerado parte do tratamento de saúde

Relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi destacou que a cirurgia possui finalidade terapêutica e está relacionada à atenção integral à saúde da paciente.

Segundo a magistrada, a intervenção desempenha papel importante no processo de autoafirmação da identidade de gênero e contribui para reduzir impactos emocionais e psicológicos associados à incongruência de gênero.

Durante a análise do caso, a ministra afastou a interpretação de que a feminização facial poderia ser enquadrada como procedimento meramente estético ou experimental.

Amil alegou ausência do procedimento no rol da ANS

Ao recorrer da decisão, a Amil sustentou que a cirurgia não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A operadora também argumentou que a contratação do plano deveria prevalecer nas condições originalmente pactuadas entre as partes. Além disso, defendeu que, em eventual obrigação de custeio, o pagamento fosse limitado ao valor de reembolso normalmente praticado para atendimentos realizados fora da rede credenciada.

Os argumentos, porém, não convenceram os ministros da 3ª Turma.

STJ rejeita negativa de cobertura

Ao analisar o processo, o colegiado concluiu que a recusa do plano não encontra respaldo nas hipóteses de exclusão previstas na Lei dos Planos de Saúde.

Com isso, foi mantida a determinação para que a empresa arque com o custo integral da cirurgia prescrita à paciente.

Para a Corte, a existência de indicação médica e o reconhecimento técnico do procedimento são fatores que afastam a possibilidade de negativa automática por parte da operadora.

Reconhecimento pela OMS e pelo Conselho Federal de Medicina pesou na decisão

Em seu voto, Nancy Andrighi destacou que a incongruência de gênero está prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID-11), publicada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

A ministra também ressaltou que o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamenta procedimentos relacionados à afirmação de gênero, incluindo intervenções como feminização facial, reconstrução craniana e redução do pomo de Adão.

Segundo ela, tais procedimentos fazem parte de protocolos médicos reconhecidos e não podem ser tratados como simples intervenções estéticas.

Procedimentos também estão presentes no SUS

Outro ponto considerado pelos ministros foi o fato de que tratamentos voltados à afirmação de gênero já integram políticas públicas de saúde.

Conforme destacado durante o julgamento, esses procedimentos fazem parte da assistência oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), além de constarem na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).

A avaliação do STJ foi de que, havendo prescrição médica e observância dos critérios técnicos exigidos, a cobertura pode ser obrigatória para as operadoras de saúde.

Ministra critica demora enfrentada por pessoas trans

Durante a sessão, a presidente da 3ª Turma, ministra Daniela Teixeira, criticou a resistência de algumas operadoras em cumprir determinações judiciais relacionadas a tratamentos reconhecidos pelos tribunais.

Segundo ela, pessoas trans não deveriam enfrentar longos períodos de espera para obter acesso a procedimentos considerados necessários pela Justiça.

O que disse a Amil

Em nota, a Amil afirmou que realiza procedimentos relacionados à afirmação de gênero e reconhece a relevância dessas intervenções para a dignidade humana.

A empresa informou ainda que segue as normas estabelecidas pela ANS e as condições previstas em cada contrato firmado com seus beneficiários.

Sobre o caso analisado pelo STJ, a operadora declarou apenas que o processo tramita sob segredo de Justiça.

Classificação Indicativa: Livre